QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ORÇAMENTO
Contato data / /
Dados do Segurado:
Data de Nascimento / /
CEP residencial
Formação 1º grau 2ª grau 3º grau
Residência própria? Está quitada?
Ocupação
CPF
Estado Civil Casado
Solteiro
Viúvo
Divorciado
Outros
Tempo de habilitação anos Se possível informar data: / /
Nome
Telefone para contato ( )
Fax ( )
Indicado por:

Páginas amarelas

outro segurado - nome

internet

outros - qual?

Dados do Veículo:
Marca
Modelo
Ano: Modelo
Fabricação
Quilometragem atual
Combustível Álcool Gasolina Diesel
Numero de Portas
Opcionais

ar condicionado

direção hidráulica

bancos de couro

outros. Descreva:

O certificado de propriedade
está em nome do segurado?
Em caso negativo, em nome de quem?
Qual o grau de parentesco?
Bônus
Vencimento da Apólice/Seguro / /
Em caso de renovação, qual a companhia anterior?
Houve sinistro no último ano?
Tem preferência por alguma seguradora? Não
Sim Seguradora:
Selecionar as respostas afirmativas:
Uso do veículo: exercício do trabalho
atividades diversas/lazer
usa o veículo para ida ao colégio/faculdade?
em caso afirmativo na pergunta anterior (colégio, etc), o veículo fica em garagem?
o veículo é guardado em garagem durante o dia?
o veículo é guardado em garagem durante a noite?
o veículo circula em S. Paulo? Outro município?
existem outros veículos na residência? Quantos?
possui algum dispositivo anti-furto? Que tipo?
o segurado teve veículo roubado nos últimos 24 meses?
Existem pessoas entre 18 e 24 anos que dirigem o veículo?
O veículo está alienado?
Outras pessoas dirigem o veículo além do Segurado?
Em caso afirmativo informar abaixo o nome, a data de nascimento, sexo e grau de parentesco:
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